Calcolo dei costi degli studi clinici

I pazienti desiderosi di contribuire alla ricerca potrebbero non essere pienamente consapevoli dei costi nascosti della partecipazione allo studio

Dei tre rischi potenziali di partecipare a uno studio clinico elencati sul sito Web del National Institutes of Health (NIH), due sono legati ai costi potenziali, nascosti e altrimenti: Le persone che partecipano a studi clinici possono essere tenuti a fare più frequenti visite dal medico e / o la necessità di viaggiare più lontano per quelle visite, e alcuni dei costi di partecipazione a una sperimentazione potrebbe non essere coperto da assicurazione sanitaria.1

Gli studi clinici di nuovi farmaci per l’ematologia e il cancro sono progettati per migliorare i trattamenti esistenti, ma solo una piccola percentuale di pazienti con tali condizioni è arruolata. I pazienti più anziani e le minoranze sono in gran parte sottorappresentati negli studi clinici sul cancro. Gli studi hanno anche dimostrato che i pazienti a basso reddito hanno fino al 30% di probabilità in meno di partecipare agli studi clinici rispetto ai pazienti a reddito più elevato, suggerendo che il costo rappresenta un ostacolo alla ricerca.2,3

Anche quando le compagnie di assicurazione e gli sponsor della sperimentazione aiutano a coprire i costi della partecipazione agli studi clinici, i pazienti – che dedicano una notevole quantità di tempo e assumono rischi significativi per far progredire la scienza – potrebbero trovarsi sfortunati una volta terminato lo studio. ASH Clinical News ha recentemente parlato con diversi esperti di studi clinici ed etica dei costi nascosti della partecipazione agli studi clinici, dei prezzi dell’accesso post-trial ai farmaci sperimentali e di alcune delle misure adottate per alleviare questo onere.

Che cosa è coperto, doc?

“Le persone che prendono decisioni sulla partecipazione agli studi clinici stanno pensando alle loro opzioni di trattamento all’interno e all’esterno degli studi clinici e ai soldi che potrebbero o meno dover pagare per loro”, ha detto Joseph Millum, PhD, del Dipartimento di Bioetica presso il NIH Clinical Center. “Essere in grado di supportare le persone in modo che non debbano preoccuparsi dei costi potrebbe fare una grande differenza.”

Al NIH Clinical Center, un ospedale dedicato interamente alla ricerca clinica, i costi di partecipazione a uno studio clinico sono completamente coperti, ha spiegato il Dr. Millum. L’assicurazione medica di un paziente non è fatturata. Non ci sono costi di co-paga o co-assicurazione.

Questa probabilmente non è la situazione per le persone che partecipano a studi clinici condotti presso centri medici accademici o comunitari.

Le polizze assicurative per la copertura dei costi di partecipazione alla prova “possono variare un po’”, ha affermato il dott. Ad esempio, i costi di ricerca – fornendo il farmaco sperimentale, conducendo test relativi alla ricerca – sono in genere coperti dallo sponsor di prova, ha spiegato. “Altre cure che il paziente riceve che fanno parte dello studio clinico ma considerate cure di routine per le condizioni del paziente sono solitamente coperte da assicurazione medica assuming supponendo che il paziente abbia un’assicurazione medica.”

La copertura delle cure di routine per gli studi clinici sul cancro è stata richiesta dal Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), che afferma che i pagatori “non possono negare (o limitare o imporre condizioni aggiuntive) la copertura dei costi di routine per i pazienti per articoli e servizi forniti in relazione alla partecipazione allo studio.”4

Le compagnie di assicurazione private e Medicare devono coprire i costi di routine dei pazienti per le prove cliniche di qualificazione. (Vedere la BARRA LATERALE per la lunga lista di requisiti che gli studi clinici devono soddisfare per qualificarsi.) La copertura attraverso Medicaid varia su base stato per stato, tuttavia, e la definizione di “assistenza di routine” può essere un po ‘ un’area grigia.

” Se sei iscritto a uno studio e hai il sangue prelevato ogni settimana come parte del protocollo di prova, forse avresti il sangue prelevato ogni due settimane come parte delle cure di routine, ma come possiamo determinare quali di questi prelievi fanno parte dello studio e quali fanno parte delle cure di routine?”chiese il dottor Millum.

Il linguaggio che descrive la copertura della partecipazione alla sperimentazione clinica contiene anche scappatoie, in cui i costi potrebbero cadere al di fuori dell’etichetta di “costo della sperimentazione” o “costo di routine.”Ad esempio, una linea guida per la determinazione della copertura sul sito Web di UnitedHealthcare afferma che la copertura è limitata o esclusa per “un servizio che è chiaramente incoerente con gli standard di assistenza ampiamente accettati e stabiliti per una particolare diagnosi.”5 Il sito Web di Aetna stabilisce che” tutte le limitazioni del piano applicabili per la copertura delle cure fuori rete si applicheranno ai costi di assistenza di routine negli studi clinici.”6 Il foglio informativo della sperimentazione clinica di Cigna rileva che i servizi di routine per i pazienti, come i servizi relativi ai trapianti o i servizi ambulatoriali selezionati, sono gestiti allo stesso modo, sia che facciano parte o al di fuori di uno studio approvato-e sono soggetti agli stessi requisiti di precertificazione.7

“Ho sentito resoconti aneddotici di partecipanti che scoprono che la loro assicurazione li sta fatturando per cose che pensavano fossero cure di routine”, ha detto il dottor Millum. “Sappiamo che, come paziente nel sistema medico statunitense, può essere sconcertante quanto costerà fino a quando non si vedrà effettivamente il conto. Questo accade all’interno di studi clinici.”

Oltre a richiedere la copertura, l’ACA ha anche imposto che i pagatori non potessero negare la partecipazione di un paziente a uno studio clinico approvato.Le smentite 4 si verificano ancora, ha detto Jennifer Holter-Chakrabarty, MD, dello Stephenson Cancer Center dell’Università dell’Oklahoma e vicepresidente della Commissione per gli affari governativi di ASH.

Per valutare in che modo il mandato dell’ACA ha influenzato i tassi di maturazione degli studi clinici, i ricercatori hanno esaminato più di 250 centri di ricerca sul cancro e istituzioni basate sulla comunità in 2017 sullo stato delle smentite assicurative, quindi hanno esaminato i modelli di ritardi e smentite in un gruppo mirato di partecipanti 77.8 La maggior parte delle istituzioni (62,7%) aveva sperimentato almeno una negazione assicurativa in 2014, l’anno in cui è entrato in vigore il mandato ACA, e i centri accademici avevano maggiori probabilità di segnalare smentite di prova rispetto ai siti della comunità. Il motivo più comune previsto per la negazione era il fallimento dei piani assicurativi per coprire la partecipazione al processo. Altri motivi includevano che il sito di prova era fuori dalla rete del provider o che il paziente aveva un piano grandfathered che non includeva la copertura degli studi clinici.

Il Dr. Holter-Chakrabarty ha detto che recentemente sta vedendo un modello inquietante simile nella sua pratica.

“Nell’ultimo anno, ci sono stati cambiamenti molto più restrittivi, con alcune compagnie di assicurazione che non hanno permesso ai pazienti di andare in studi clinici”, ha detto il dottor Holter-Chakrabarty. “Un paziente con cancro ai testicoli è stato inserito in uno studio clinico in cui il braccio standard-of-care ha ricevuto un trapianto autologo e gli è stato detto che non poteva partecipare. Il trattamento era considerato ‘sperimentale’ e l’assicurazione non lo consentiva.”

Cifre dei costi nascosti

Anche quando la partecipazione a una sperimentazione clinica è approvata dagli assicuratori, i pazienti sono ancora lasciati con notevoli costi out-of-pocket. Ad esempio, quelli con assicurazione privata sono responsabili per co-paga, co-assicurazione, e costi deducibili.

Oltre alle spese mediche, ci sono spesso costi accessori associati al viaggio da e per il sito di trattamento. Molti pazienti devono guidare al sito di prova, pagando benzina e pedaggi; una volta lì, potrebbero dover pagare per il parcheggio, i pasti e, se necessario, l’alloggio durante la notte.

“Per studi più intensivi, i pazienti potrebbero dover rinunciare a lavori a tempo pieno o part – time”, ha detto Joseph Mikhael, MD, MEd, del Translational Genomics Research Institute (TGen), affiliato del City of Hope Cancer Center. “Cerchiamo di catturare il maggior numero possibile di questi costi durante la progettazione di una prova, ma se sono coperti dipenderà dallo sponsor di prova.”

I costi personali della partecipazione alla prova possono raggiungere centinaia e migliaia di dollari, secondo un recente sondaggio condotto da ricercatori dell’Università del Texas MD Anderson Cancer Center. Dei pazienti 105 che avevano partecipato a studi clinici di fase I per almeno un mese, la metà viveva a più di 300 miglia dalla clinica e circa un terzo richiedeva viaggi aerei per raggiungere la clinica.9 Il costo mediano mensile out-of-pocket per le spese non mediche era 9 985 e per le spese mediche era $475.

“Se un paziente è al punto di guardare uno studio di fase I, è probabile che qualcuno stia viaggiando con il paziente”, ha detto il dottor Millum. “I costi per quel caregiver potrebbero includere anche il costo della cura dei bambini o dei salari persi, tra le altre spese.”

Per alcuni trattamenti, come le terapie a cellule T del recettore dell’antigene chimerico, un caregiver è tenuto ad accompagnare il partecipante perché il paziente non è autorizzato a guidare. Inoltre, il caregiver e il paziente potrebbero aver bisogno di un alloggio a lungo termine perché il paziente deve essere in clinica per quasi un mese.

L’accesso finanziario è una grande preoccupazione, secondo il Dr. Mikhael, che studia il mieloma in popolazioni sottoutilizzate. “La popolazione afroamericana può rappresentare circa il 20% dei pazienti con mieloma, ma solo il 6% della popolazione arruolata in studi clinici”, ha affermato. “Quel tasso di partecipazione è legato non solo a questioni finanziarie, ma è sicuramente una parte di esso.”

Il processo è finito. E ora?

Oltre ai costi di partecipazione a uno studio clinico, l’accesso ai farmaci sperimentali dopo la fine di uno studio e la disponibilità di un farmaco in commercio può essere proibitivo per i pazienti. Questo è diventato un problema importante nel contesto del trattamento per le persone con HIV, secondo il Dr. Millum.

“Negli 1990 e negli 2000, quando molti processi hanno avuto luogo in paesi a basso o medio reddito nell’Africa sub – sahariana, c’era molto dibattito sull’accesso ai farmaci”, ha detto il dottor Millum. “La gente ha messo in discussione cosa è successo a questi pazienti dopo che i farmaci sono stati approvati e i partecipanti probabilmente non hanno avuto accesso.”

Ora, molti anni dopo, gli studi sponsorizzati dal NIH includeranno spesso informazioni sull’accesso ai farmaci dopo la fine dello studio, ha osservato il dottor Millum. “Per quanto riguarda gli studi sponsorizzati da società private, c’è molta variazione nelle politiche sull’accesso post-prova”, ha aggiunto.

Il periodo tra la fine di uno studio clinico e un farmaco che riceve l’approvazione di marketing dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti è un momento vulnerabile per i pazienti. “A volte quel ponte, quel buco di ciambella, è un enorme divario per i miei pazienti, e dobbiamo trovare un modo per evitarlo”, ha detto il dottor Holter-Chakrabarty.

Alcuni sponsor di studi clinici si impegnano a fornire l’accesso ai farmaci per colmare questa lacuna, ma con notevoli limitazioni. Ad esempio, Novartis ha dichiarato che includerà una disposizione di accesso post-trial in tutti i suoi protocolli di sperimentazione clinica. E, quando i risultati dello studio mostrano la superiorità del prodotto sperimentale rispetto a un comparatore, i pazienti che hanno partecipato e completato lo studio avranno accesso gratuito dopo lo studio “fino a quando il prodotto non sarà disponibile in commercio e accessibile localmente.”10

Tuttavia, la disponibilità commerciale non equivale all’accesso. Un nuovo farmaco antitumorale costa abitualmente più di $100.000 all’anno senza assicurazione, con alcuni lanci più recenti che hanno un prezzo di oltre $400.000 per un anno di trattamento.11,12 Anche i partecipanti con copertura Medicare Parte D senza sussidi a basso reddito possono essere bloccati pagando migliaia di dollari di tasca per un farmaco di livello di specialità.

In Collina, Mikkael Sekeres, MD, MS, editor-in-chief di CENERE Clinica di Notizie e direttore della Leucemia Programma presso la Cleveland Clinic, ha ricordato il devastante momento vissuto da molti pazienti quando, “dopo che si dedicano alla prova i requisiti e mettere a repentaglio la propria salute per il beneficio degli altri, sono di fronte alla constatazione che l’accesso alla loro soluzione salva-vita è stata portata via.”13

Troppo spesso, la ricompensa dei pazienti per la partecipazione disinteressata è dover pagare di tasca propria il farmaco che hanno contribuito a portare sul mercato o, se hanno un’assicurazione, sperando che il loro piano aiuti a coprire i costi.

“In Ohio, dove vivo, il numero di pazienti con assicurazione sanitaria è diminuito drasticamente negli ultimi due anni”, ha detto Eric Kodish, MD, bioeticista e professore di pediatria al Lerner College of Medicine della Cleveland Clinic. A livello nazionale, anche il tasso di americani non assicurati sta aumentando, per la prima volta da quando l’ACA è entrato in vigore in 2014.14

“In una situazione in cui abbiamo un numero in calo di persone con assicurazione sanitaria, sarebbe eticamente ammirevole che gli sponsor si impegnassero a fornire un supporto continuo per ottenere farmaci ai partecipanti se non hanno un’assicurazione”, ha detto il dottor Kodish, “soprattutto perché i pazienti che si offrono volontari per gli studi clinici stanno fondamentalmente facendo qualcosa per”

Quando è stato chiesto un commento sulla questione dell’accesso post-trial ai farmaci sperimentali, Andrew Powaleny, un rappresentante di Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), ha dichiarato ad ASH Clinical News che ” con quasi 7.000 farmaci in tutto il mondo in sviluppo, l’industria biofarmaceutica si impegna a rendere la partecipazione a uno studio clinico un processo meno oneroso per il partecipante.”

Mentre si è tentati di tenere lo sponsor di prova completamente responsabile per la fornitura di questi trattamenti, Dr. Millum ha osservato che la mancanza di accesso post-trial ai farmaci sperimentali dovrebbe anche far dubitare il più ampio sistema di assistenza medica negli Stati Uniti Nei paesi con sistemi medici statali, ad esempio, i pazienti hanno un maggiore accesso al trattamento dopo gli studi clinici.

Pagare per il gioco?

Il problema dei bassi tassi di partecipazione agli studi clinici è dovuto a molti fattori, con i costi che sono solo uno di questi. Tuttavia, l’assistenza finanziaria potrebbe fare una grande differenza nel fatto che i singoli pazienti si iscrivano agli studi, gli esperti che hanno parlato con ASH Clinical News hanno concordato.

Nel 2018, la FDA ha aggiornato le sue linee guida ai comitati di revisione istituzionali e agli investigatori clinici sul pagamento e il rimborso per i partecipanti agli studi clinici.15 Sebbene abbia riconosciuto che il pagamento di soggetti di ricerca in cambio della loro partecipazione è una pratica comune, la FDA “non considera il rimborso delle spese di viaggio da e verso il sito della sperimentazione clinica e dei costi associati come biglietto aereo, parcheggio e alloggio per sollevare problemi riguardanti l’influenza indebita.”

Al contrario, i comitati di revisione istituzionale “dovrebbero essere sensibili al fatto che altri aspetti del pagamento proposto per la partecipazione possano presentare un’influenza indebita, interferendo così con la capacità dei potenziali soggetti di dare un consenso informato volontario.”

Secondo il Dr. Kodish, associare incentivi finanziari alla partecipazione agli studi clinici può confondere le acque, eticamente parlando, quando si ottiene il consenso informato.

“I pazienti nella ricerca sono a volte confusi e pensano alla ricerca come a un trattamento, un concetto noto come” equivoco terapeutico””, ha detto il dottor Kodish. “Associare un impegno finanziario alla partecipazione potrebbe rimuovere una barriera alla partecipazione e contribuire a mitigare l’equivoco terapeutico, ma il pagamento oltre le spese ragionevoli potrebbe essere coercitivo e potrebbe spingere le persone a partecipare alle prove.”

Sollevare l’onere

Se la copertura di questi costi” nascosti ” non è inclusa nel protocollo della sperimentazione clinica, ci sono altre risorse a cui i pazienti possono rivolgersi per assistenza finanziaria.

La leucemia & Susan Lang Pay-It-Forward Patient Travel Assistance program della Lymphoma Society offre ai pazienti qualificati patients 500 in assistenza finanziaria per le spese approvate, come il trasporto via terra, pedaggi, gas, parcheggio e altro ancora. Un programma di assistenza co-pay offre anche un sostegno finanziario verso il costo di assicurazione co-pagamenti o premi per farmaci da prescrizione. Il suo programma Urgent Need fornisce supporto ai pazienti con tumori del sangue in acuto bisogno finanziario che sono arruolati in studi clinici.

Hope Lodge della American Cancer Society (ACS) offre ai pazienti e ai loro caregiver un posto libero dove soggiornare quando la loro migliore speranza per il trattamento è in un’altra città. Il programma Road to Recovery dell’ACS offre corse da e verso appuntamenti medici correlati al cancro per pazienti che altrimenti potrebbero non essere in grado di effettuare le loro visite.

Programmi nazionali come la Cancer Foundation Assistance Coalition, la HealthWell Foundation e la National Foundation for Transplants possono fornire assistenza finanziaria o di raccolta fondi ai pazienti bisognosi. A livello locale, organizzazioni come Associazioni di beneficenza cattoliche, Servizi sociali ebraici, Lions Club International, Servizi sociali luterani e l’Esercito della Salvezza possono anche offrire assistenza finanziaria.

Molte aziende farmaceutiche o farmacie specializzate hanno istituito programmi di assistenza finanziaria o fondazioni per fornire ai pazienti in difficoltà finanziarie il libero accesso ai farmaci.

Il Dr. Holter-Chakrabarty ha incoraggiato chiunque fosse interessato ad aumentare la partecipazione al trial per aiutare i propri pazienti a sfruttare queste risorse. Allo Stephenson Cancer Center, ha raccontato, il personale si rese conto che senza rendere più facilmente disponibili le risorse finanziarie, non sarebbero mai stati in grado di aiutare alcune delle popolazioni meno abbienti dell’Oklahoma.

Le risorse di Stephenson includono cinque assistenti sociali e quattro navigatori pazienti che lavorano con le popolazioni sotto e non assicurate per aiutarli ad accedere al supporto necessario per partecipare agli studi clinici. Il centro ha anche istituito programmi per sostenere la popolazione nativa americana dello stato, che rappresenta circa un terzo dei partecipanti al processo del centro.

“Abbiamo uno dei più alti tassi di reclutamento nella nazione, ma lo facciamo sapendo che non possiamo far perdere a questi individui le loro case perché devono pagare tutti questi costi dal processo”, ha detto il dottor Holter-Chakrabarty.

La partecipazione alla sperimentazione presso il centro include anche l’incontro con i consulenti finanziari e i pazienti vengono sottoposti a screening in modo che siano consapevoli dei costi all’inizio.

“Questo può essere molto spaventoso per loro”, ha detto. “Quindi, una volta passati attraverso lo screening finanziario, facciamo uno schermo secondario con i nostri assistenti sociali e navigatori per assicurarci di identificare qualsiasi altra risorsa di cui avranno bisogno.”

L’intenzione è quella di dare alle persone un quadro completo della partecipazione agli studi clinici, per non spaventarli dall’iscriversi, ha detto il Dr. Holter-Chakrabarty. “Se lo facciamo, la scienza non andrà mai avanti o porterà cure ai nostri pazienti. Ma abbiamo bisogno di fare un buon, onesto lavoro di educare i pazienti su quali costi sono associati con gli studi clinici. Dobbiamo mantenere questo equilibrio.”- Di Leah Lawrence

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