Beregning af omkostningerne ved kliniske forsøg

patienter, der er ivrige efter at bidrage til forskning, er muligvis ikke fuldt ud klar over de skjulte omkostninger ved forsøgsdeltagelse

af de tre potentielle risici ved at deltage i et klinisk forsøg, der er anført på National Institutes of Health (NIH) hjemmeside, to er relateret til de potentielle omkostninger, skjulte og ellers: Personer, der deltager i kliniske forsøg, kan være forpligtet til at foretage hyppigere besøg hos lægen og/eller skal rejse længere for disse besøg, og nogle af omkostningerne ved at deltage i et forsøg er muligvis ikke dækket af sundhedsforsikring.1

kliniske forsøg med nye hæmatologi og kræftlægemidler er designet til at forbedre eksisterende behandlinger, men kun en lille del af patienterne med disse tilstande er tilmeldt. Ældre patienter og mindretal er stort set underrepræsenteret i kliniske kræftforsøg. Undersøgelser har også vist, at patienter med lavere indkomst er op til 30% mindre tilbøjelige til at deltage i kliniske forsøg end patienter med højere indkomst-hvilket antyder, at omkostninger udgør en barriere for forskning.2,3

selv når forsikringsselskaber og forsøgssponsorer hjælper med at dække omkostningerne ved at deltage i kliniske forsøg, kan patienter – der afsætter betydelige mængder tid og tager betydelige risici for at fremme videnskaben – finde sig ude af held, når forsøget slutter. Ash Clinical nyheder talte for nylig med flere kliniske forsøgs-og etiske eksperter om de skjulte omkostninger ved deltagelse i kliniske forsøg, priserne på adgang efter forsøg til undersøgelsesmedicin, og nogle af de skridt, der tages for at lette denne byrde.

Hvad er dækket, Doc?

“folk, der træffer beslutninger om klinisk forsøgsdeltagelse, tænker på deres behandlingsmuligheder inden for og uden for kliniske forsøg, og de penge, de måske eller måske ikke skal betale for dem,” sagde Joseph Millum, ph.d., fra Institut for bioetik ved NIH Clinical Center. “At kunne støtte folk, så de ikke behøver at bekymre sig om omkostninger, kan gøre en stor forskel.”

på NIH Clinical Center, et hospital, der udelukkende er afsat til klinisk forskning, er omkostningerne ved at deltage i et klinisk forsøg helt dækket, forklarede Dr. Millum. En patients sygesikring faktureres ikke. Der er ingen co-betaler eller co-forsikring gebyrer.

dette er sandsynligvis ikke situationen for mennesker, der deltager i kliniske forsøg udført på akademiske eller samfundsmedicinske Centre.

forsikringspolicer til dækning af omkostninger til prøvedeltagelse “kan variere ganske lidt,” sagde Dr. Millum. For eksempel dækkes forskningsomkostninger – levering af det eksperimentelle lægemiddel, udførelse af test relateret til forskningen – typisk af forsøgssponsoren, forklarede han. “Anden pleje, som patienten modtager, der er en del af det kliniske forsøg, men som anses for at være rutinemæssig pleje af patientens tilstand, er normalt dækket af en medicinsk forsikring … forudsat at patienten har en medicinsk forsikring.”

dækning af rutinemæssig pleje af kliniske forsøg med kræft var mandat af Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), hvori det hedder, at betalere ” muligvis ikke benægter (eller begrænser eller pålægger yderligere betingelser) dækningen af rutinemæssige patientomkostninger for varer og tjenester leveret i forbindelse med deltagelse i forsøget.”4

Private forsikringsselskaber og Medicare skal dække rutinemæssige patientomkostninger til kvalificerende kliniske forsøg. (Se sidebjælke for den lange liste over krav, som kliniske forsøg skal opfylde for at kvalificere sig.) Dækning gennem Medicaid varierer dog fra stat til stat, og at definere “rutinemæssig pleje” kan være lidt af et gråt område.

“hvis du er tilmeldt et forsøg og får dit blod trukket hver uge som en del af forsøgsprotokollen, ville du måske få blod trukket hver anden uge som en del af rutinemæssig pleje, men hvordan kan vi afgøre, hvilke af disse lodtrækninger der er en del af forsøget, og hvilke der er en del af rutinepleje?”spurgte Dr. Millum.

det sprog, der beskriver dækningen af deltagelse i kliniske forsøg, indeholder også smuthuller, hvor omkostningerne kan falde uden for mærket “prøveomkostninger” eller “rutinemæssige omkostninger.”For eksempel angiver en dækningsbestemmelsesretningslinje på UnitedHealthcare’ s hjemmeside, at dækningen er begrænset eller udelukket for ” en tjeneste, der klart er uforenelig med bredt accepterede og etablerede standarder for pleje af en bestemt diagnose.”5 Aetnas hjemmeside bestemmer, at” alle gældende planbegrænsninger for dækning af pleje uden for netværket vil gælde for rutinemæssige plejeomkostninger i kliniske forsøg.”6 Cignas faktaark for kliniske forsøg bemærker, at rutinemæssige patienttjenester, såsom transplantationsrelaterede tjenester eller udvalgte ambulante tjenester, administreres på samme måde, uanset om de er en del af eller uden for et godkendt forsøg-og er underlagt de samme krav til præcertificering.7

“jeg har hørt anekdotiske beretninger om deltagere, der finder ud af, at deres forsikring fakturerer dem for ting, som de troede var rutinemæssig pleje,” sagde Dr. Millum. “Vi ved, at det som patient i det amerikanske medicinske system kan være forvirrende, hvad der vil koste, indtil du rent faktisk ser regningen. Dette sker inden for kliniske forsøg.”

ud over at kræve dækning pålagde ACA også, at betalere ikke kunne nægte en patient deltagelse i et godkendt klinisk forsøg.4 benægtelser forekommer stadig, sagde Jennifer Holter-Chakrabarty, MD, fra University of Oklahoma ‘ s Stephenson Cancer Center og næstformand for Ashs Udvalg for regeringsanliggender.

for at evaluere, hvordan ACA ‘ s mandat har påvirket periodiseringsgraden for kliniske forsøg, undersøgte forskere mere end 250 kræftforskningscentre og samfundsbaserede institutioner i 2017 om status for forsikringsafvisninger, undersøgte derefter mønstre af forsinkelser og afslag i en fokuseret gruppe på 77 deltagere.8 de fleste institutioner (62,7%) havde oplevet mindst en forsikringsnægtelse i 2014, året ACA-mandatet trådte i kraft, og akademiske centre var mere tilbøjelige til at rapportere afslag på forsøg end samfundssteder. Den mest almindelige årsag til benægtelse var manglen på forsikringsplaner til dækning af prøvedeltagelse. Andre grunde omfattede, at forsøgsstedet var ude af udbydernetværket, eller at patienten havde en bedstefarplan, der ikke omfattede dækning af kliniske forsøg.

Dr. Holter-Chakrabarty sagde, at hun for nylig ser et foruroligende lignende mønster i sin praksis.

“i det forløbne år har der været meget mere restriktive ændringer, hvor nogle forsikringsselskaber ikke tillader patienter at gå på kliniske forsøg,” sagde Dr. Holter-Chakrabarty. “En patient med testikelkræft blev placeret på et klinisk forsøg, hvor standard-of-care-armen modtog autolog transplantation, og han fik at vide, at han ikke kunne deltage. Behandlingen blev betragtet som ‘eksperimentel’, og forsikringen ville ikke tillade det.”

Skjulte Omkostningstal

selv når deltagelse i et klinisk forsøg er godkendt af forsikringsselskaber, er patienter stadig tilbage med betydelige omkostninger uden for lommen. For eksempel, dem med privat forsikring er ansvarlige for co-betaler, co-forsikring, og fradragsberettigede omkostninger.

ud over de medicinske omkostninger er der ofte ekstraomkostninger forbundet med rejser til og fra behandlingsstedet. Mange patienter skal køre til forsøgsstedet og betale for bensin og vejafgifter; når de først er der, skal de muligvis betale for parkering, måltider og om nødvendigt overnatning.

“for mere intensive forsøg må patienter muligvis opgive fuld – eller deltidsjob,” sagde Joseph Mikhael, MD, MEd, fra Translational Genomics Research Institute (TGen), et datterselskab af City of Hope Cancer Center. “Vi forsøger at fange så mange af disse omkostninger som muligt, når vi designer et forsøg, men om de er dækket, afhænger af prøvesponsoren.”

de personlige omkostninger ved forsøgsdeltagelse kan nå hundreder og tusinder af dollars, ifølge en nylig undersøgelse foretaget af forskere ved University of Anderson Cancer Center. Af 105 patienter, der havde deltaget i fase i kliniske forsøg i mindst en måned, boede halvdelen mere end 300 miles fra klinikken, og omkring en tredjedel krævede flyrejser for at komme til klinikken.9 median månedlige out-of-pocket omkostninger for ikke-medicinske udgifter var $985 og for medicinske udgifter var $475.

“hvis en patient er ved at se på et fase i-forsøg, er det sandsynligt, at nogen rejser med patienten,” sagde Dr. Millum. “Omkostningerne for den omsorgsperson kan også omfatte udgifter til børnepasning eller tabt løn, blandt andre udgifter.”

for visse behandlinger, som kimær antigenreceptor T-celleterapier, kræves en plejeperson at ledsage deltageren, fordi patienten ikke har lov til at køre. Derudover kan plejeren og patienten have brug for langvarig logi, fordi patienten skal være på klinikken i næsten en måned.

finansiel adgang er en stor bekymring, ifølge Dr. Mikhael, der studerer myelom i underbetjente befolkninger. “Den afroamerikanske befolkning tegner sig muligvis for omkring 20% af myelompatienter, men kun 6% af befolkningen tilmeldte sig kliniske forsøg,” sagde han. “Denne deltagelsesrate er ikke kun relateret til økonomiske problemer, men det er bestemt en del af det.”

Retssagen Er Forbi. Hvad Nu?

ud over omkostningerne ved at deltage i et klinisk forsøg kan adgang til undersøgelseslægemidler efter en undersøgelse afsluttes, og et lægemiddel bliver kommercielt tilgængeligt, være omkostningsforbudende for patienter. Dette blev et stort problem i forbindelse med behandling af mennesker med HIV, ifølge Dr. Millum.

“i 1990′ erne og 2000 ‘ erne, hvor mange forsøg fandt sted i lav – eller mellemindkomstlande i Afrika syd for Sahara, var der meget debat om adgang til stoffer,” sagde Dr. Millum. “Folk stillede spørgsmålstegn ved, hvad der skete med disse patienter, efter at lægemidler blev godkendt, og deltagerne havde sandsynligvis ikke adgang.”

nu, mange år senere, vil undersøgelser sponsoreret af NIH ofte indeholde oplysninger om lægemiddeladgang, efter at undersøgelsen er afsluttet, bemærkede Dr. Millum. “Hvad angår undersøgelser sponsoreret af private virksomheder, er der en hel del variation i politikker for adgang efter retssagen,” tilføjede han.

perioden mellem et klinisk forsøg slutter og et lægemiddel, der modtager markedsføringstilladelse fra US Food and Drug Administration (FDA) er en sårbar tid for patienter. “Nogle gange er den bro, det donuthul, et stort hul for mine patienter, og vi er nødt til at finde en måde at undgå det på,” sagde Dr. Holter-Chakrabarty.

nogle kliniske forsøgssponsorer lover at give adgang til lægemidler for at udfylde dette hul – men med betydelige begrænsninger. For eksempel har Novartis udtalt, at det vil omfatte en adgangsbestemmelse efter forsøget i alle sine kliniske forsøgsprotokoller. Og, når forsøgsresultater viser overlegenhed af undersøgelsesproduktet over for en komparator, patienter, der deltog i og afsluttede forsøget, har gratis adgang efter forsøget “indtil produktet er kommercielt tilgængeligt og tilgængeligt lokalt.”10

kommerciel tilgængelighed svarer dog ikke til adgang. Et nyt lægemiddel mod kræft koster rutinemæssigt mere end $100.000 om året uden forsikring, hvor nogle nyere lanceringer har en pris på mere end $400.000 for et års behandling.11,12 selv deltagere med Medicare Del D-dækning uden tilskud med lav indkomst kan sidde fast og betale tusinder af dollars ud af lommen for et speciallægemiddel.

i bakken mindede Mikkael Sekeres, MD, MS, chefredaktør for Ash kliniske Nyheder og direktør for Leukæmiprogrammet på Cleveland Clinic, det ødelæggende øjeblik, som mange patienter oplevede, da “efter at have viet sig til prøvekravene og bragt deres eget helbred i fare til gavn for andre, står de over for Erkendelsen af, at adgangen til deres livreddende løsning bliver taget væk.”13

alt for ofte er patienternes belønning for uselvisk deltagelse at skulle betale out-of-pocket for det stof, de hjalp med at bringe på markedet, eller, hvis de har forsikring, håber, at deres plan hjælper med at dække omkostningerne.

“i Ohio, hvor jeg bor, er antallet af patienter med sundhedsforsikring faldet dramatisk i de sidste par år,” sagde Eric Kodish, MD, bioetik og professor i pædiatri ved Cleveland Clinic ‘ s Lerner College of Medicine. Nationalt er antallet af uforsikrede amerikanere også stigende, for første gang siden ACA trådte i kraft i 2014.14

” i en situation, hvor vi har et faldende antal mennesker med sundhedsforsikring, ville det være etisk beundringsværdigt for sponsorer at forpligte sig til at yde løbende støtte til at få deltagere medicin, hvis de ikke har forsikring, “sagde Dr. Kodish,” især fordi patienter, der melder sig frivilligt til kliniske forsøg, grundlæggende gør noget for at forsøge at hjælpe andre såvel som dem selv.”

da han blev bedt om at kommentere spørgsmålet om adgang til undersøgelsesmedicin efter retssagen, fortalte en repræsentant for farmaceutisk forskning og producenter af Amerika (PhRMA) ASH Clinical nyheder om, at “med næsten 7.000 lægemidler over hele kloden under udvikling er den biofarmaceutiske industri forpligtet til at gøre deltagelse i et klinisk forsøg til en mindre belastende proces for deltageren.”

mens det er fristende at holde prøvesponsoren fuldt ansvarlig for at levere disse behandlinger, Dr. Millum bemærkede, at manglen på adgang efter forsøg til undersøgelsesmedicin også skulle få folk til at stille spørgsmålstegn ved det større system for medicinsk behandling i USA i lande med statslige medicinske systemer, for eksempel har patienter større adgang til behandling efter kliniske forsøg.

Betal for leg?

problemet med lav deltagelse i kliniske forsøg skyldes mange faktorer, hvor omkostningerne kun er en af dem. Alligevel kunne økonomisk bistand gøre en stor forskel i, om individuelle patienter tilmelder sig Forsøg, de eksperter, der talte med Ash kliniske nyheder, var enige om.

i 2018 opdaterede FDA sin vejledning til institutionelle gennemgangsudvalg og kliniske efterforskere om betaling og refusion for deltagere i kliniske forsøg.15 selvom det erkendte, at betaling af forskningsemner til gengæld for deres deltagelse er en almindelig praksis, overvejer FDA “ikke refusion for rejseudgifter til og fra det kliniske forsøgssted og tilknyttede omkostninger såsom flybillet, parkering og logi for at rejse spørgsmål vedrørende unødig indflydelse.”

i modsætning hertil bør institutionelle gennemgangsudvalg ” være følsomme over for, om andre aspekter af den foreslåede betaling for deltagelse kan have en unødig indflydelse og således forstyrre de potentielle forsøgspersoners evne til at give frivilligt informeret samtykke.”

ifølge Dr. Kodish kan vedhæftning af økonomiske incitamenter til klinisk forsøgsdeltagelse mudre vandet etisk set, når man opnår informeret samtykke.

“patienter i forskning er undertiden forvirrede og tænker på forskning som en behandling, et koncept kendt som” terapeutisk misforståelse”, sagde Dr. Kodish. “Vedhæftning af en økonomisk forpligtelse til deltagelse kan fjerne en barriere for deltagelse og bidrage til at afbøde terapeutisk misforståelse, men betaling ud over rimelige udgifter kan være tvangsmæssigt og kunne presse folk til at deltage i forsøg.”

løft byrden

hvis dækning af disse” skjulte ” omkostninger ikke er inkluderet i den kliniske forsøgsprotokol, er der andre ressourcer, som patienter kan henvende sig til for økonomisk hjælp.

leukæmi & Lymfomforeningens Susan lang Pay-It-fremad Patientrejsehjælpsprogram tilbyder kvalificerede patienter $500 i økonomisk bistand til godkendte udgifter, såsom landtransport, vejafgifter, gas, parkering og meget mere. Et co-pay assistance program tilbyder også økonomisk støtte til omkostningerne ved forsikring co-betalinger eller præmier for receptpligtig medicin. Dets presserende Behovsprogram yder støtte til patienter med blodkræft i akut økonomisk behov, der er indskrevet i kliniske forsøg.

American Cancer Society’ s (ACS’) Hope Lodge tilbyder patienter og deres plejere et gratis sted at bo, når deres bedste håb om behandling er i en anden by. ACS ‘ Road to Recovery-program giver ture til og fra kræftrelaterede medicinske aftaler for patienter, der ellers måske ikke er i stand til at besøge.

nationale programmer som Cancer Foundation Assistance Coalition, National Foundation for transplantations og National Foundation for transplantations kan yde finansiel eller fundraising bistand til patienter i nød. Lokalt kan organisationer som katolske velgørenhedsorganisationer, jødiske Sociale tjenester, Lions Club International, lutherske Sociale tjenester og Frelsesarmeen også tilbyde økonomisk bistand.

mange farmaceutiske virksomheder eller specialapoteker har etableret økonomiske bistandsprogrammer eller fonde for at give patienter i økonomiske vanskeligheder fri adgang til medicin.

Dr. Holter-Chakrabarty opfordrede alle interesserede i at øge forsøgsdeltagelsen for at hjælpe deres patienter med at udnytte disse ressourcer. På Stephenson Cancer Center, fortalte hun, personalet indså, at uden at stille økonomiske ressourcer lettere tilgængelige, de ville aldrig være i stand til at hjælpe nogle af den underforsynede befolkning i Oklahoma.

Stephensons ressourcer inkluderer fem socialarbejdere og fire patientnavigatorer, der arbejder med de under – og uforsikrede befolkninger for at hjælpe dem med at få adgang til den nødvendige støtte til at deltage i kliniske forsøg. Centret oprettede også programmer til støtte for statens indianske befolkning, der tegner sig for omkring en tredjedel af centrets forsøgsdeltagere.

“vi har en af de højeste rekrutteringsrater i nationen, men vi gør det ved at vide, at vi ikke kan få disse personer til at miste deres huse, fordi de skal betale alle disse omkostninger fra retssagen,” sagde Dr. Holter-Chakrabarty.

Forsøgsdeltagelse i centret inkluderer også møde med økonomiske rådgivere, og patienter screenes, så de er opmærksomme på omkostningerne ved starten.

” dette kan være meget skræmmende for dem,” sagde hun. “Så når de først har gennemgået økonomisk screening, laver vi en sekundær skærm med vores socialarbejdere og navigatører for at sikre, at vi identificerer andre ressourcer, de har brug for.”

hensigten er at give folk et komplet billede af klinisk forsøgsdeltagelse, for ikke at skræmme dem fra at tilmelde sig, sagde Dr. Holter-Chakrabarty. “Hvis vi gør det, vil videnskaben aldrig komme videre eller bringe kur til vores patienter. Men vi er nødt til at gøre et godt, ærligt job med at uddanne patienter om, hvilke omkostninger der er forbundet med kliniske forsøg. Vi er nødt til at bevare denne balance.”- Af Leah Laurence

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.