¿Podría la Recomendación de Dexametasona en la Meningitis Bacteriana Mejorar los Resultados de los Pacientes?

El mecanismo de beneficio de los corticosteroides en meningitis bacterial1

Cuando se administran antibióticos en la meningitis, la lisis bacteriana desencadena una respuesta inflamatoria profunda en el espacio subaracnoideo del cerebro. Esta inflamación conduce a edema cerebral, que a su vez genera una cascada de eventos que incluyen hipertensión intracraneal, presión de perfusión cerebral reducida y, finalmente, lesiones neuronales que causan morbilidad y mortalidad.

El ensayo histórico que demostró el beneficio de la dexametasona en adultos

Antes de 2002, había escasez de datos sobre el papel de los corticosteroides en la meningitis bacteriana. Sobre la base de estudios en animales y, en su mayoría, ensayos no controlados, hubo una señal de beneficio potencial, lo que motivó el estudio europeo de Dexametasona en la Meningitis bacteriana en la edad adulta en 20022.

Este ensayo controlado aleatorizado multicéntrico grande incluyó a 301 pacientes adultos con sospecha de meningitis bacteriana. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir dexametasona (10 mg IV cada 6 horas) o placebo durante 4 días. Es importante destacar que este tratamiento se inició antes (dentro de los 20 minutos) o simultáneamente con la terapia antibiótica. Dado el mecanismo de beneficio propuesto con respecto a la reducción de la respuesta inflamatoria, el momento de administración con respecto a la terapia antibiótica es probablemente un aspecto crítico de la terapia con corticosteroides.

La variable principal del ensayo fue una puntuación «desfavorable» en la Escala de Resultados de Glasgow medida después de 8 semanas. Esta escala de resultados mide la morbilidad y la mortalidad con una puntuación de 1 (muerte), 2 (vegetativa), 3 (discapacidad grave), 4 (discapacidad moderada) o 5 (discapacidad leve o nula). Para la variable principal,» desfavorable » se definió como pacientes con discapacidad moderada (una puntuación de 4) o inferior.

Los pacientes que recibieron dexametasona tuvieron menos probabilidades de tener un desenlace desfavorable en comparación con los que recibieron placebo (15% frente a 25%). De manera impresionante, la dexametasona incluso demostró una reducción de la mortalidad (7 frente a 15%). El análisis de subgrupos por tipo de bacteria sugirió que la meningitis debida a Streptococcus pneumoniae demostró beneficio, mientras que otros tipos de bacterias (como Neisseria meningitidis) no mostraron beneficio, aunque este último subgrupo tenía una potencia muy baja y estaba en riesgo de un error estadístico de tipo II.

¿Por qué la dexametasona es el corticosteroide de elección en la meningitis bacteriana?

Aunque teóricamente cualquier corticosteroide debe reducir la inflamación secundaria a la lisis bacteriana, hay 2 razones importantes para preferir la dexametasona. En primer lugar, la dexametasona está respaldada por un ensayo clínico grande en el que se demostró que una dosis específica era eficaz.2 En segundo lugar, en comparación con otros corticosteroides, la dexametasona (y la betametasona) tienen las propiedades antiinflamatorias más potentes y las semividas biológicas más largas.3

Efectos adversos de la dexametasona en meningitis bacteriana

La dosis de dexametasona estudiada en el artículo de referencia de 2002 es sustancial: los 40 mg diarios de dexametasona equivalen a 250 mg diarios de prednisona.3 Teniendo en cuenta que la dosis solo se administra durante 4 días, el efecto adverso más común es la hiperglucemia. Debido a que es probable que muchos pacientes ingresen en una unidad de cuidados intensivos, a menudo se requerirá una infusión de insulina intravenosa para mantener la normoglucemia. Además de la hiperglucemia, otros riesgos de dosis altas de corticosteroides incluyen sangrado gastrointestinal e infecciones secundarias, aunque ambos efectos adversos son muy poco frecuentes y generalmente se asocian con terapia a largo plazo.

Eficacia de los corticosteroides en meningitis bacteriana pediátrica1

Las directrices de la IDSA no recomiendan corticosteroides en recién nacidos (debido a la falta de datos clínicos que respalden la eficacia). Entre lactantes (> 6 semanas de edad) y niños, la preponderancia de pruebas respalda el uso de dexametasona (0,15 mg/kg IV cada 6 horas durante 2 a 4 días), en particular en pacientes con meningitis por Haemophilus influenzae, y se recomienda en las directrices de IDSA.

Una simple llamada a la acción para farmacéuticos

Los farmacéuticos pueden desempeñar un papel importante en el tratamiento de la meningitis bacteriana al garantizar que se administra dexametasona a pacientes con sospecha de meningitis bacteriana. Dado que la dexametasona no es un antibiótico, con frecuencia se pasa por alto en el tratamiento agudo de la meningitis. Los aspectos clave de esta recomendación incluyen los siguientes::

  • La dexametasona reduce la morbilidad y la mortalidad en la meningitis bacteriana al embotar la respuesta inflamatoria secundaria a la lisis bacteriana, que a menudo causa efectos fisiológicos perjudiciales.
  • La dexametasona debe administrarse antes (20 minutos antes) o simultáneamente con antibióticos. Probablemente no hay beneficio si el corticosteroide se administra después de iniciar el tratamiento con antibióticos.
  • La dexametasona se administra por vía intravenosa en forma de 10 mg (o 0,15 mg/kg en pediatría) IV cada 6 horas durante un máximo de 4 días.
  • Existen pruebas de beneficio en pacientes pediátricos y adultos con meningitis bacteriana.
  • Tunkel AR, et al. Pautas de práctica para el manejo de la meningitis bacteriana. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-1284.
  • de Gans J, et al.; Investigadores europeos del Estudio de la Meningitis Bacteriana de Dexametasona en la Edad Adulta. Dexametasona en adultos con meningitis bacteriana. N Engl J Med. 2002;347(20):1549-1556.
  • Chrousos GP, Capítulo 39. Adrenocorticosteroides & antagonistas adrenocorticales. En: Katzung BG, et al. Farmacología clínica básica &. 11th ed. NY: McGraw Hill; 2011.

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