Calcul des coûts des essais cliniques

Les patients désireux de contribuer à la recherche peuvent ne pas être pleinement conscients des coûts cachés de la participation aux essais

Des trois risques potentiels de participer à un essai clinique répertoriés sur le site Web des National Institutes of Health (NIH), deux sont liés aux coûts potentiels, cachés et autres.: Les personnes qui participent à des essais cliniques peuvent être tenues de rendre des visites plus fréquentes chez le médecin et / ou de voyager plus loin pour ces visites, et une partie des coûts de la participation à un essai peut ne pas être couverte par l’assurance maladie.1

Les essais cliniques de nouveaux médicaments d’hématologie et de cancérologie sont conçus pour améliorer les traitements existants, mais seule une faible proportion de patients atteints de ces maladies sont inscrits. Les patients âgés et les minorités sont largement sous-représentés dans les essais cliniques sur le cancer. Des études ont également montré que les patients à faible revenu sont jusqu’à 30% moins susceptibles de participer à des essais cliniques que les patients à revenu plus élevé, ce qui suggère que le coût représente un obstacle à la recherche.2,3

Même lorsque les compagnies d’assurance et les promoteurs d’essais aident à couvrir les coûts de la participation aux essais cliniques, les patients – qui consacrent beaucoup de temps et prennent des risques importants pour faire progresser la science – peuvent se retrouver sans chance une fois l’essai terminé. ASH Clinical News a récemment parlé avec plusieurs experts en essais cliniques et en éthique des coûts cachés de la participation aux essais cliniques, des prix de l’accès aux médicaments expérimentaux après l’essai et de certaines des mesures prises pour alléger ce fardeau.

Qu’est-ce qui est couvert, Doc?

« Les personnes qui prennent des décisions concernant la participation aux essais cliniques réfléchissent à leurs options de traitement à l’intérieur et à l’extérieur des essais cliniques, et à l’argent qu’elles peuvent ou non avoir à payer pour elles », a déclaré Joseph Millum, PhD, du département de bioéthique du Centre clinique des NIH. « Être capable de soutenir les gens afin qu’ils n’aient pas à se soucier des coûts pourrait faire une grande différence. »

Au NIH Clinical Center, un hôpital entièrement consacré à la recherche clinique, les coûts de la participation à un essai clinique sont entièrement couverts, a expliqué le Dr Millum. L’assurance médicale d’un patient n’est pas facturée. Il n’y a pas de frais de co-paiement ou de coassurance.

Ce n’est probablement pas le cas pour les personnes qui participent à des essais cliniques menés dans des centres médicaux universitaires ou communautaires.

Les polices d’assurance couvrant les frais de participation aux essais « peuvent varier considérablement », a déclaré le Dr Millum. Par exemple, les coûts de recherche – fournir le médicament expérimental, effectuer des tests liés à la recherche – sont généralement couverts par le promoteur de l’essai, a-t-il expliqué. « Les autres soins que le patient reçoit qui font partie de l’essai clinique mais qui sont considérés comme des soins de routine pour l’état du patient sont généralement couverts par une assurance médicale assuming en supposant que le patient a une assurance médicale. »

La couverture des soins de routine pour les essais cliniques sur le cancer a été prescrite par la Loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA), qui stipule que les payeurs « ne peuvent pas refuser (ou limiter ou imposer des conditions supplémentaires) la couverture des coûts de routine des patients pour les articles et services fournis dans le cadre de la participation à l’essai. »4

Les compagnies d’assurance privées et l’assurance-maladie doivent couvrir les frais de routine des patients pour les essais cliniques admissibles. (Voir l’ENCADRÉ pour la longue liste des exigences auxquelles les essais cliniques doivent répondre pour être admissibles.) La couverture par Medicaid varie cependant d’un État à l’autre et la définition des « soins de routine » peut être un peu une zone grise.

« Si vous êtes inscrit à un essai et que votre sang est prélevé chaque semaine dans le cadre du protocole d’essai, peut-être que vous auriez du sang prélevé toutes les deux semaines dans le cadre des soins de routine, mais comment pouvons-nous déterminer lesquels de ces prélèvements font partie de l’essai et lesquels font partie des soins de routine? » demanda le Dr Millum.

Le libellé décrivant la couverture de la participation aux essais cliniques comporte également des échappatoires, où les coûts pourraient ne pas figurer dans l’étiquette d’un  » coût d’essai  » ou d’un  » coût de routine « . »Par exemple, une ligne directrice de détermination de la couverture sur le site Web d’UnitedHealthcare indique que la couverture est limitée ou exclue pour « un service qui est clairement incompatible avec les normes de soins largement acceptées et établies pour un diagnostic particulier. »5 Le site Web d’Aetna stipule que  » toutes les limitations applicables au plan de couverture des soins hors réseau s’appliqueront aux coûts des soins de routine dans les essais cliniques. »6 La fiche d’information sur les essais cliniques de Cigna indique que les services de routine aux patients, tels que les services liés à la transplantation ou certains services ambulatoires, sont gérés de la même manière, qu’ils fassent partie ou non d’un essai approuvé – et sont soumis aux mêmes exigences de pré–certification.7

« J’ai entendu des récits anecdotiques de participants qui constatent que leur assurance leur facture des choses qu’ils pensaient être des soins de routine », a déclaré le Dr Millum. « Nous savons qu’en tant que patient du système médical américain, il peut être déroutant de savoir ce qui vous coûtera jusqu’à ce que vous voyiez réellement la facture. Cela se produit dans les essais cliniques. »

En plus d’imposer une couverture, l’ACA a également exigé que les payeurs ne puissent refuser la participation d’un patient à un essai clinique approuvé.Les dénégations 4 se produisent toujours, a déclaré Jennifer Holter-Chakrabarty, MD, du Centre de cancérologie Stephenson de l’Université d’Oklahoma et vice-présidente du Comité des affaires gouvernementales d’ASH.

Pour évaluer comment le mandat de l’ACA a affecté les taux d’accumulation des essais cliniques, les chercheurs ont interrogé plus de 250 centres de recherche sur le cancer et institutions communautaires en 2017 sur l’état des refus d’assurance, puis ont examiné les modèles de retards et de refus dans un groupe ciblé de 77 participants.8 La plupart des établissements (62,7%) avaient connu au moins un refus d’assurance en 2014, l’année où le mandat de l’ACA est entré en vigueur, et les centres universitaires étaient plus susceptibles de signaler des refus d’essai que les sites communautaires. La raison la plus souvent invoquée pour justifier le refus était le fait que les régimes d’assurance ne couvraient pas la participation aux procès. D’autres raisons comprenaient le fait que le site d’essai n’était pas du réseau de fournisseurs ou que le patient avait un plan de droits acquis qui n’incluait pas la couverture des essais cliniques.

La Dre Holter-Chakrabarty a déclaré que récemment, elle observait un schéma troublant similaire dans sa pratique.

« Au cours de la dernière année, il y a eu des changements beaucoup plus restrictifs, certaines compagnies d’assurance n’autorisant pas les patients à faire des essais cliniques », a déclaré le Dr Holter-Chakrabarty. « Un patient atteint d’un cancer des testicules a été placé dans un essai clinique où le bras standard de soins a reçu une greffe autologue et on lui a dit qu’il ne pouvait pas participer. Le traitement était considéré comme « expérimental » et l’assurance ne le permettait pas. »

Chiffres des coûts cachés

Même lorsque la participation à un essai clinique est approuvée par les assureurs, les patients se retrouvent toujours avec des coûts non négligeables. Par exemple, ceux qui ont une assurance privée sont responsables de la co-paie, de la coassurance et des frais déductibles.

En plus des frais médicaux, il y a souvent des frais accessoires associés au déplacement vers et depuis le site de traitement. De nombreux patients doivent se rendre au site de l’essai en voiture, payer l’essence et les péages; une fois sur place, ils peuvent devoir payer le stationnement, les repas et, si nécessaire, l’hébergement pour la nuit.

« Pour des essais plus intensifs, les patients peuvent devoir abandonner des emplois à temps plein ou à temps partiel », a déclaré Joseph Mikhael, MD, MEd, du Translational Genomics Research Institute (TGen), une filiale du Centre de cancérologie de la Ville de l’Espoir. « Nous essayons de capturer autant de ces coûts que possible lors de la conception d’un essai, mais leur couverture dépendra du promoteur de l’essai. »

Les coûts personnels de la participation aux essais peuvent atteindre des centaines et des milliers de dollars, selon une récente enquête menée par des chercheurs du Centre de cancérologie MD Anderson de l’Université du Texas. Sur les 105 patients qui participaient aux essais cliniques de phase I depuis au moins un mois, la moitié vivait à plus de 300 kilomètres de la clinique et environ un tiers avait besoin d’un voyage en avion pour se rendre à la clinique.9 Le coût mensuel médian des dépenses non médicales était de 985 $ et de 475 $ pour les frais médicaux.

« Si un patient est sur le point de regarder un essai de phase I, il est probable que quelqu’un voyage avec le patient », a déclaré le Dr Millum. « Les coûts pour ce fournisseur de soins peuvent également inclure le coût de la garde d’enfants ou la perte de salaire, entre autres dépenses. »

Pour certains traitements, comme les thérapies à cellules T à récepteurs antigéniques chimériques, un soignant est requis pour accompagner le participant car le patient n’est pas autorisé à conduire. De plus, le soignant et le patient peuvent avoir besoin d’un hébergement à long terme car le patient doit être à la clinique pendant près d’un mois.

L’accès financier est une grande préoccupation, selon le Dr Mikhael, qui étudie le myélome chez les populations mal desservies. « La population afro-américaine peut représenter environ 20% des patients atteints de myélome, mais seulement 6% de la population inscrite aux essais cliniques », a-t-il déclaré. « Ce taux de participation est lié non seulement aux questions financières, mais il en fait certainement partie. »

L’Essai Est Terminé. Et Maintenant ?

En plus des coûts liés à la participation à un essai clinique, l’accès à des médicaments expérimentaux après la fin d’une étude et la mise sur le marché d’un médicament peut être prohibitif pour les patients. Cela est devenu un problème majeur dans le contexte du traitement des personnes vivant avec le VIH, selon le Dr Millum.

« Dans les années 1990 et 2000, lorsque de nombreux essais ont eu lieu dans des pays à revenu faible ou intermédiaire d’Afrique subsaharienne, il y a eu beaucoup de débats sur l’accès aux médicaments », a déclaré le Dr Millum. « Les gens se sont demandé ce qui est arrivé à ces patients après l’approbation des médicaments et les participants étaient susceptibles de ne pas y avoir accès. »

Maintenant, de nombreuses années plus tard, les études parrainées par les NIH comprendront souvent des informations sur l’accès aux médicaments après la fin de l’étude, a noté le Dr Millum. « En ce qui concerne les études parrainées par des entreprises privées, il existe beaucoup de variations dans les politiques d’accès après l’essai », a-t-il ajouté.

La période entre la fin d’un essai clinique et l’approbation de commercialisation d’un médicament par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis est une période vulnérable pour les patients. « Parfois, ce pontage, ce trou de beignet, est une énorme lacune pour mes patients, et nous devons trouver un moyen d’éviter cela », a déclaré le Dr Holter-Chakrabarty.

Certains promoteurs d’essais cliniques s’engagent à fournir un accès aux médicaments pour combler cette lacune – mais avec des limites considérables. Par exemple, Novartis a déclaré qu’elle inclurait une disposition d’accès post-essai dans tous ses protocoles d’essais cliniques. Et, lorsque les résultats de l’essai montrent la supériorité du produit expérimental par rapport à un comparateur, les patients qui ont participé et terminé l’essai auront un accès gratuit après l’essai « jusqu’à ce que le produit soit disponible dans le commerce et accessible localement. » 10

Cependant, la disponibilité commerciale n’égale pas l’accès. Un nouveau médicament anticancéreux coûte régulièrement plus de 100 000 $ par an sans assurance, certains lancements plus récents ayant un prix de plus de 400 000 $ pour une année de traitement.11,12 Même les participants bénéficiant d’une couverture de la Partie D de l’assurance-maladie sans subventions à faible revenu peuvent être coincés à payer des milliers de dollars de leur poche pour un médicament de niveau spécialisé.

Dans The Hill, Mikkael Sekeres, MD, MS, rédacteur en chef de ASH Clinical News et directeur du Programme de leucémie à la Cleveland Clinic, a rappelé le moment dévastateur vécu par de nombreux patients lorsque, « après s’être consacrés aux exigences de l’essai et avoir mis en danger leur propre santé pour le bénéfice des autres, ils sont confrontés à la prise de conscience que l’accès à leur solution vitale leur est retiré. »13

Trop souvent, la récompense des patients pour leur participation désintéressée est de devoir payer de leur poche le médicament qu’ils ont aidé à mettre sur le marché ou, s’ils ont une assurance, en espérant que leur plan aide à couvrir les coûts.

« Dans l’Ohio, où je vis, le nombre de patients bénéficiant d’une assurance maladie a considérablement diminué au cours des deux dernières années », a déclaré Eric Kodish, MD, bioéthicien et professeur de pédiatrie au Lerner College of Medicine de la Cleveland Clinic. À l’échelle nationale, le taux d’Américains non assurés augmente également, pour la première fois depuis l’entrée en vigueur de l’ACA en 2014.14

« Dans une situation où le nombre de personnes ayant une assurance maladie diminue, il serait éthiquement admirable que les sponsors s’engagent à fournir un soutien continu pour obtenir des médicaments aux participants s’ils n’ont pas d’assurance », a déclaré le Dr Kodish, « surtout parce que les patients qui se portent volontaires pour des essais cliniques font fondamentalement quelque chose pour essayer d’aider les autres ainsi qu’eux-mêmes. »

Lorsqu’on lui a demandé de commenter la question de l’accès aux médicaments expérimentaux après l’essai, Andrew Powaleny, représentant de Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), a déclaré à ASH Clinical News qu ‘ »avec près de 7 000 médicaments dans le monde en développement, l’industrie biopharmaceutique s’engage à faire de la participation à un essai clinique un processus moins onéreux pour le participant. »

Bien qu’il soit tentant de tenir le promoteur de l’essai entièrement responsable de la fourniture de ces traitements, le Dr. Millum a noté que le manque d’accès aux médicaments expérimentaux après l’essai devrait également amener les gens à remettre en question le système plus vaste de soins médicaux aux États-Unis. Dans les pays dotés de systèmes médicaux gérés par l’État, par exemple, les patients ont un meilleur accès au traitement après les essais cliniques.

Payer pour jouer?

Le problème des faibles taux de participation aux essais cliniques est dû à de nombreux facteurs, dont les coûts. Pourtant, l’aide financière pourrait faire une grande différence pour que les patients individuels s’inscrivent aux essais, ont convenu les experts qui ont parlé avec ASH Clinical News.

En 2018, la FDA a mis à jour ses directives à l’intention des comités d’examen institutionnels et des chercheurs cliniques sur le paiement et le remboursement des participants aux essais cliniques.15 Bien qu’elle reconnaisse que payer les sujets de recherche en échange de leur participation est une pratique courante, la FDA « n’envisage pas le remboursement des frais de voyage à destination et en provenance du site de l’essai clinique et des coûts connexes tels que le billet d’avion, le stationnement et l’hébergement pour soulever des questions concernant une influence indue. »

En revanche, les commissions d’examen institutionnelles » devraient être sensibles à la question de savoir si d’autres aspects du paiement proposé pour la participation pourraient présenter une influence indue, interférant ainsi avec la capacité des sujets potentiels à donner un consentement éclairé volontaire. »

Selon le Dr Kodish, le fait d’accorder des incitations financières à la participation à des essais cliniques peut brouiller les pistes, sur le plan éthique, lors de l’obtention d’un consentement éclairé.

« Les patients en recherche sont parfois confus et considèrent la recherche comme un traitement, un concept connu sous le nom d' »idée fausse thérapeutique » », a déclaré le Dr Kodish. « L’attachement d’un engagement financier à la participation pourrait éliminer un obstacle à la participation et aider à atténuer les idées fausses thérapeutiques, mais le paiement au-delà des dépenses raisonnables pourrait être coercitif et pourrait pousser les gens à participer à des essais. »

Alléger le fardeau

Si la couverture de ces coûts « cachés » n’est pas incluse dans le protocole d’essai clinique, les patients peuvent se tourner vers d’autres ressources pour obtenir une aide financière.

Le programme d’aide aux déplacements des patients par anticipation Susan Lang de la Leucémie & Lymphoma Society offre aux patients admissibles une aide financière de 500 $ pour les dépenses approuvées, telles que le transport terrestre, les péages, l’essence, le stationnement et plus encore. Un programme d’aide à la quote-part offre également un soutien financier pour le coût des quotes-parts d’assurance ou des primes pour les médicaments sur ordonnance. Son programme des besoins urgents offre un soutien aux patients atteints de cancers du sang dans un besoin financier aigu qui sont inscrits à des essais cliniques.

Le Hope Lodge de l’American Cancer Society (ACS) offre aux patients et à leurs soignants un hébergement gratuit lorsque leur meilleur espoir de traitement est dans une autre ville. Le programme Road to Recovery de l’ACS offre des trajets aller-retour vers des rendez-vous médicaux liés au cancer pour les patients qui, autrement, pourraient ne pas être en mesure de rendre leurs visites.

Des programmes nationaux comme la Coalition d’aide à la Fondation du cancer, la Fondation HealthWell et la Fondation nationale pour les greffes peuvent fournir une aide financière ou une collecte de fonds aux patients dans le besoin. Localement, des organisations telles que des Œuvres caritatives catholiques, des Services sociaux juifs, le Lions Club International, les Services Sociaux luthériens et l’Armée du Salut peuvent également offrir une aide financière.

De nombreuses sociétés pharmaceutiques ou pharmacies spécialisées ont mis en place des programmes d’aide financière ou des fondations pour offrir aux patients en difficulté financière un accès gratuit aux médicaments.

Le Dr Holter-Chakrabarty a encouragé toute personne intéressée à accroître la participation aux essais à aider ses patients à tirer parti de ces ressources. Au Stephenson Cancer Center, a-t-elle raconté, le personnel s’est rendu compte que sans rendre les ressources financières plus facilement disponibles, il n’allait jamais être en mesure d’aider une partie de la population mal desservie de l’Oklahoma.

Les ressources de Stephenson comprennent cinq travailleurs sociaux et quatre patients-navigateurs qui travaillent auprès des populations sous-assurées et non assurées pour les aider à avoir accès au soutien nécessaire pour participer aux essais cliniques. Le centre a également mis en place des programmes pour soutenir la population amérindienne de l’État, qui représente environ un tiers des participants à l’essai du centre.

« Nous avons l’un des taux de recrutement les plus élevés du pays, mais nous le faisons en sachant que nous ne pouvons pas faire perdre leurs maisons à ces personnes car elles doivent payer tous ces coûts du procès », a déclaré le Dr Holter-Chakrabarty.

La participation à l’essai au centre comprend également une rencontre avec des conseillers financiers, et les patients sont dépistés afin qu’ils soient conscients des coûts au début.

« Cela peut être très effrayant pour eux », a-t-elle déclaré. « Donc, une fois qu’ils ont subi un dépistage financier, nous faisons un écran secondaire avec nos travailleurs sociaux et nos navigateurs pour nous assurer d’identifier toutes les autres ressources dont ils auront besoin. »

L’intention est de donner aux gens une image complète de la participation aux essais cliniques, pas de les effrayer de s’inscrire, a déclaré le Dr Holter-Chakrabarty. « Si nous faisons cela, la science n’avancera jamais et n’apportera jamais de remèdes à nos patients. Mais nous devons faire un bon travail honnête en éduquant les patients sur les coûts associés aux essais cliniques. Nous devons maintenir cet équilibre. » – Par Leah Lawrence

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