Berekening van de kosten van klinische proeven

patiënten die graag een bijdrage willen leveren aan het onderzoek zijn zich mogelijk niet volledig bewust van de verborgen kosten van deelname aan het onderzoek

van de drie potentiële risico ‘ s van deelname aan een klinische proef die zijn vermeld op de website van het National Institutes of Health (NIH), houden twee verband met de potentiële kosten, verborgen en anderszins: Mensen die deelnemen aan klinische proeven kunnen worden verplicht om vaker bezoeken aan de arts te maken en/of moeten verder reizen voor die bezoeken, en een deel van de kosten van deelname aan een proef kan niet worden gedekt door de ziektekostenverzekering.1

klinische studies met nieuwe hematologie-en kankergeneesmiddelen zijn ontworpen om bestaande behandelingen te verbeteren, maar slechts een klein deel van de patiënten met deze aandoeningen wordt opgenomen. Oudere patiënten en minderheden zijn grotendeels ondervertegenwoordigd in klinische onderzoeken naar kanker. Studies hebben ook aangetoond dat patiënten met een lager inkomen tot 30% minder kans hebben om deel te nemen aan klinische proeven dan patiënten met een hoger inkomen-wat suggereert dat de kosten een barrière vormen voor onderzoek.2,3

zelfs wanneer verzekeringsmaatschappijen en sponsors van de proef bijdragen aan de kosten van deelname aan klinische proeven, kunnen patiënten – die aanzienlijke tijd besteden en aanzienlijke risico ‘ s nemen om de wetenschap vooruit te helpen – na afloop van de proef geen geluk hebben. ASH Clinical News sprak onlangs met verschillende deskundigen op het gebied van klinische proeven en ethiek over de verborgen kosten van deelname aan klinische proeven, de prijzen van toegang tot geneesmiddelen voor onderzoek na de proef, en enkele van de stappen die worden genomen om deze last te verlichten.

wat valt er onder, Doc?

” mensen die beslissingen nemen over deelname aan klinische proeven denken na over hun behandelingsopties binnen en buiten klinische proeven, en het geld dat ze al dan niet hoeven te betalen,” zei Joseph Millum, PhD, van de afdeling bio-ethiek van het NIH Clinical Center. “Mensen kunnen ondersteunen zodat ze zich geen zorgen hoeven te maken over kosten, kan een groot verschil maken.”

in het NIH Clinical Center, een ziekenhuis dat volledig gewijd is aan klinisch onderzoek, zijn de kosten van deelname aan een klinische proef volledig gedekt, legt Dr.Millum uit. De ziektekostenverzekering van een patiënt wordt niet gefactureerd. Er zijn geen co-pays of co-verzekering kosten.

dit is waarschijnlijk niet de situatie voor mensen die deelnemen aan klinische proeven die worden uitgevoerd in academische of gemeenschapsgeneeskundige centra.

verzekeringspolissen voor het dekken van de kosten van deelname aan het proefproces “kunnen nogal variëren,” zei Dr.Millum. Bijvoorbeeld, worden de onderzoekskosten-het verstrekken van de experimentele drug, het uitvoeren van tests met betrekking tot het onderzoek – typisch gedekt door de proefsponsor, legde hij uit. “Andere zorg die de patiënt ontvangt die deel uitmaakt van de klinische proef, maar wordt beschouwd als routinezorg voor de toestand van de patiënt is meestal gedekt door een medische verzekering … ervan uitgaande dat de patiënt een medische verzekering heeft.”

dekking van routinezorg voor klinische proeven met kanker werd verplicht door de Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), die stelt dat betalers “de dekking van routinekosten voor patiënten voor items en diensten die in verband met deelname aan de proef worden geleverd, niet mogen ontkennen (of beperken of aanvullende voorwaarden opleggen).”4

particuliere verzekeringsmaatschappijen en Medicare moeten de routinematige patiëntenkosten voor in aanmerking komende klinische proeven dekken. (Zie zijbalk voor de lange lijst van eisen waaraan klinische proeven moeten voldoen om in aanmerking te komen.) Dekking door middel van Medicaid varieert op een state-by-state basis, echter, en het definiëren van “routine zorg” kan een beetje een grijs gebied.

” Als u bent ingeschreven in een proef en uw bloed elke week laat afnemen als onderdeel van het proefprotocol, zou u misschien elke twee weken bloed laten afnemen als onderdeel van de routinezorg, maar hoe kunnen we bepalen welke van die trekkingen deel uitmaken van de proef en welke deel uitmaken van de routinezorg?”vroeg Dr. Millum.

de taal waarin de deelname aan klinische proeven wordt beschreven, bevat ook lacunes, waarbij de kosten buiten het label van een “proefkosten” of “routinekosten vallen.”Een richtlijn voor de bepaling van de dekking op de website van UnitedHealthcare stelt bijvoorbeeld dat de dekking beperkt of uitgesloten is voor” een dienst die duidelijk niet strookt met algemeen aanvaarde en gevestigde normen van zorg voor een bepaalde diagnose.”5 Aetna’ s website bepaalt dat ” alle toepasselijke plan beperkingen voor de dekking van out-of-network zorg zal gelden voor routine zorgkosten in klinische proeven.”6 Cigna’ s klinische trial factsheet merkt op dat routinematige patiëntendiensten, zoals transplantatie-gerelateerde diensten of geselecteerde poliklinische diensten, worden beheerd op dezelfde manier, of ze deel uitmaken van of buiten een goedgekeurde studie – en zijn onderworpen aan dezelfde precertificering eisen.7

” Ik heb gehoord anekdotische accounts van deelnemers die vinden dat hun verzekering hen factureert voor dingen die ze dachten dat waren routine zorg,” Dr.Millum zei. “We weten dat, als een patiënt in het Amerikaanse medische systeem, het kan verbijsterend wat zal kosten totdat je daadwerkelijk de rekening te zien. Dit gebeurt binnen klinische studies.”

naast het verplicht stellen van dekking, heeft de ACA ook bepaald dat betalers de deelname van een patiënt aan een goedgekeurde klinische proef niet konden weigeren.4 ontkenningen nog steeds voorkomen, zei Jennifer Holter-Chakrabarty, MD, van de Universiteit van Oklahoma Stephenson Cancer Center en vicevoorzitter van ASH ‘ s Committee on Government Affairs.

om te evalueren hoe het mandaat van de ACA de opbouw van klinische studies heeft beïnvloed, hebben onderzoekers in 2017 meer dan 250 kankeronderzoekscentra en gemeenschapsinstellingen ondervraagd over de status van verzekeringsontkenningen, en vervolgens patronen van vertragingen en ontkenningen onderzocht in een gerichte groep van 77 deelnemers.8 De meeste instellingen (62,7%) had ervaren ten minste één verzekering ontkenning in 2014, het jaar dat de ACA mandaat ging in werking, en academische centra waren meer kans om proefontkenningen melden dan community sites. De meest voorkomende reden voor ontkenning was het falen van de verzekering plannen om proef deelname te dekken. Andere redenen waren onder meer dat de locatie van het onderzoek buiten het netwerk van de provider lag, of dat de patiënt een grandfathered plan had dat geen dekking van klinische onderzoeken omvatte.Dr. Holter-Chakrabarty zei dat ze onlangs een verontrustend vergelijkbaar patroon in haar praktijk ziet.

“in het afgelopen jaar zijn er veel restrictievere veranderingen geweest, met sommige verzekeringsmaatschappijen die patiënten niet toestaan om op klinische proeven te gaan,” zei Dr.Holter-Chakrabarty. “Een patiënt met zaadbalkanker werd geplaatst op een klinische proef waar de standaard-of-care arm kreeg autologe transplantatie en hem werd verteld dat hij niet kon deelnemen. De behandeling werd als ‘experimenteel’ beschouwd en de verzekering stond het niet toe.”

verborgen kostencijfers

zelfs wanneer deelname aan een klinische proef door verzekeraars is goedgekeurd, blijven patiënten nog steeds aanzienlijke out-of-pocket kosten over. Bijvoorbeeld, degenen met een particuliere verzekering zijn verantwoordelijk voor co-pays, co-verzekering, en aftrekbare kosten.

naast de medische kosten zijn er vaak bijkomende kosten verbonden aan het reizen van en naar de behandelplaats. Veel patiënten moeten rijden naar de proef site, betalen voor benzine en tol; eenmaal daar, ze kunnen hebben om te betalen voor parkeren, maaltijden, en indien nodig, overnachting.

“voor intensievere studies kunnen patiënten full-of part-time banen moeten opgeven,” zei Joseph Mikhael, MD, MEd, van het Translational Genomics Research Institute (TGen), een filiaal van City Of Hope Cancer Center. “We proberen zoveel mogelijk van deze kosten te vangen bij het ontwerpen van een proef, maar of ze worden gedekt hangt af van de proefsponsor.”

de persoonlijke kosten van deelname aan proeven kunnen honderden en duizenden dollars bedragen, volgens een recent onderzoek door onderzoekers van het Anderson Cancer Center van de Universiteit van Texas. Van de 105 patiënten die ten minste een maand hadden deelgenomen aan Fase I klinische studies, leefde de helft meer dan 300 mijl van de kliniek, en ongeveer een derde had vliegreizen nodig om naar de kliniek te komen.9 de mediane maandelijkse out-of-pocket kosten voor niet-medische kosten was $ 985 en voor medische kosten was $ 475.

” als een patiënt op het punt staat om naar een Fase I-studie te kijken, is het waarschijnlijk dat iemand met de patiënt reist,” zei Dr.Millum. “De kosten voor die verzorger kunnen ook de kosten van kinderopvang of gederfde lonen omvatten, onder andere kosten.”

voor bepaalde behandelingen, zoals Chimerische antigeenreceptor t-celtherapieën, is een verzorger nodig om de deelnemer te vergezellen, omdat de patiënt niet mag rijden. Bovendien kan de verzorger en patiënt langdurig onderdak nodig hebben omdat de patiënt bijna een maand in de kliniek moet zijn.

Financiële toegang is een grote zorg, volgens Dr. Mikhael, die myeloom bestudeert bij onderbediende populaties. “De Afro-Amerikaanse bevolking kan goed zijn voor ongeveer 20% van myeloom patiënten, maar slechts 6% van de bevolking ingeschreven op klinische proeven,” zei hij. “Die participatiegraad is niet alleen gerelateerd aan financiële kwesties, maar het is zeker een deel van het.”

Het Onderzoek Is Afgelopen. Wat Nu?

naast de kosten voor deelname aan een klinische proef kan de toegang tot geneesmiddelen voor onderzoek na afloop van een studie en wanneer een geneesmiddel in de handel wordt gebracht, voor patiënten onbetaalbaar zijn. Dit werd een belangrijk probleem in de context van de behandeling van mensen met HIV, volgens Dr.Millum.

“in de jaren 1990 en 2000, toen veel proeven plaatsvonden in landen met lage of middeninkomens in Afrika bezuiden de Sahara, was er veel discussie over de toegang tot drugs,” zei Dr.Millum. “Mensen vroegen zich af wat er met deze patiënten gebeurde nadat de medicijnen waren goedgekeurd en deelnemers hadden waarschijnlijk geen toegang.”

nu, vele jaren later, zullen studies die door het NIH worden gesponsord vaak informatie bevatten over de toegang tot drugs na afloop van de studie, merkte Dr.Millum op. “Voor zover studies gesponsord door particuliere bedrijven, er is heel veel variatie in het beleid op post-trial toegang,” voegde hij eraan toe.

de periode tussen het einde van een klinische studie en een geneesmiddel dat op de markt wordt gebracht door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) is een kwetsbare tijd voor patiënten. “Soms is dat overbruggen, dat donutgat, een enorme kloof voor mijn patiënten, en we moeten een manier vinden om dat te voorkomen,” zei Dr.Holter-Chakrabarty.

sommige sponsors van klinische proeven beloven toegang tot geneesmiddelen te bieden om die leemte op te vullen – maar met aanzienlijke beperkingen. Novartis heeft bijvoorbeeld verklaard dat het een toegangsbepaling na de studie zal opnemen in al zijn klinische proefprotocollen. En wanneer de resultaten van de studie superioriteit van het onderzoeksproduct ten opzichte van een comparator aantonen, zullen patiënten die aan de studie hebben deelgenomen en deze hebben voltooid, na de studie gratis toegang hebben “totdat het product in de handel verkrijgbaar en lokaal toegankelijk is.”10

commerciële beschikbaarheid is echter niet gelijk aan toegang. Een nieuwe antikankerdrug kost routinematig meer dan $100.000 per jaar zonder verzekering, met sommige recentere lanceringen met een prijskaartje van meer dan $400.000 voor een jaar van behandeling.11,12 zelfs deelnemers met Medicare Deel D dekking zonder lage inkomens subsidies kan worden geplakt betalen duizenden dollars uit zak voor een specialiteit tier drug.In the Hill herinnerden Mikkael Sekeres, MD, MS, hoofdredacteur van ASH Clinical News en directeur van het Leukemia Program in de Cleveland Clinic, aan het verwoestende moment dat veel patiënten ” na zich te hebben gewijd aan de vereisten van de proef en hun eigen gezondheid in gevaar te hebben gebracht ten behoeve van anderen, ze worden geconfronteerd met het besef dat de toegang tot hun levensreddende oplossing wordt weggenomen.”13

maar al te vaak moet de beloning van patiënten voor onbaatzuchtige deelname uit eigen zak worden betaald voor de drug die zij op de markt hebben gebracht of, als zij een verzekering hebben, in de hoop dat hun plan de kosten helpt dekken.”In Ohio, waar ik woon, is het aantal patiënten met een ziektekostenverzekering dramatisch gedaald in de afgelopen paar jaar,” zei Eric Kodish, MD, een bio-ethicus en hoogleraar kindergeneeskunde aan het Lerner College Of Medicine van de Cleveland Clinic. Nationaal, het tarief van onverzekerde Amerikanen stijgt ook, voor het eerst sinds de ACA ging in werking in 2014.14

” In een situatie waarin we een teruglopend aantal mensen met een ziektekostenverzekering hebben, zou het ethisch bewonderenswaardig zijn als sponsors zich zouden verbinden om voortdurende ondersteuning te bieden voor het verkrijgen van medicatie voor deelnemers als ze geen verzekering hebben,” zei Dr.Kodish, “vooral omdat patiënten die zich vrijwillig aanmelden voor klinische proeven fundamenteel iets doen om zowel anderen als zichzelf te helpen.”

toen Andrew Powaleny, een vertegenwoordiger van Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), werd gevraagd om commentaar op de kwestie van de toegang tot geneesmiddelen voor onderzoek, vertelde ASH Clinical News dat ” met bijna 7.000 geneesmiddelen over de hele wereld in ontwikkeling, de biofarmaceutische industrie ernaar streeft om deelname aan een klinische proef een minder belastend proces voor de deelnemer te maken.”

hoewel het verleidelijk is om de proefsponsor volledig verantwoordelijk te houden voor het verstrekken van deze behandelingen, Dr. Millum opgemerkt, het gebrek aan post-trial toegang tot onderzoeksgeneesmiddelen moet ook mensen vragen het grotere systeem van medische zorg in de V. S. in landen met state-run medische systemen, bijvoorbeeld, patiënten hebben een grotere toegang tot de behandeling na klinische proeven.

betalen voor spelen?

het probleem van de lage participatiegraad van klinische proeven is te wijten aan vele factoren, waarvan de kosten slechts één zijn. Toch zou financiële hulp een groot verschil kunnen maken in de vraag of individuele patiënten zich inschrijven voor proeven, waren de experts die met ASH Clinical News spraken het daarmee eens.

in 2018 heeft de FDA haar richtlijnen voor institutionele beoordelingscommissies en klinische onderzoekers inzake betaling en terugbetaling voor deelnemers aan klinische studies geactualiseerd.15 hoewel de FDA erkende dat het betalen van proefpersonen in ruil voor hun deelname een gangbare praktijk is, overweegt de FDA geen vergoeding voor reiskosten van en naar de locatie van de klinische proef en bijbehorende kosten zoals vliegtickets, parkeergelegenheid en verblijf om problemen met betrekking tot ongepaste beïnvloeding op te roepen.”

in tegenstelling tot institutionele beoordelingscommissies ” moet gevoelig zijn voor de vraag of andere aspecten van de voorgestelde betaling voor deelname een ongepaste invloed kunnen hebben, waardoor de mogelijkheid van potentiële proefpersonen om vrijwillige geïnformeerde toestemming te geven, wordt belemmerd.”

volgens Dr. Kodish kunnen financiële prikkels voor deelname aan klinische trials ethisch gezien het water vertroebelen bij het verkrijgen van geïnformeerde toestemming.”Patiënten in onderzoek zijn soms verward en beschouwen onderzoek als een behandeling, een concept dat bekend staat als’ therapeutische misvatting’,” zei Dr.Kodish. “Het verbinden van een financiële verbintenis aan deelname kan een belemmering voor deelname wegnemen en helpen om therapeutische misvatting te verminderen, maar betaling boven redelijke kosten kan dwang zijn, en kan mensen onder druk zetten om deel te nemen aan proeven.”

verlichting van de last

als de dekking van deze” verborgen ” kosten niet is opgenomen in het protocol voor klinische proeven, zijn er andere middelen die patiënten kunnen gebruiken voor financiële bijstand.Het Susan Lang Pay-It-Forward Patient Travel Assistance-programma van de Leukemia & Lymphoma Society biedt in aanmerking komende patiënten $ 500 aan financiële bijstand voor goedgekeurde uitgaven, zoals vervoer over de grond, tol, gas, parkeren en meer. Een co-pay assistance programma biedt ook financiële steun in de richting van de kosten van de verzekering co-betalingen of premies voor geneesmiddelen op recept. Het programma van de dringende behoefte verleent steun aan patiënten met bloedkanker in scherpe financiële behoefte die in klinische proeven worden ingeschreven.De American Cancer Society’ s (ACS’) Hope Lodge biedt patiënten en hun verzorgers een gratis plek om te verblijven wanneer hun beste hoop op behandeling in een andere stad ligt. Het ACS ‘ Road to Recovery programma biedt ritten van en naar kankergerelateerde medische afspraken voor patiënten die anders misschien niet in staat zijn om hun bezoeken te maken.

nationale programma ‘ s zoals de Cancer Foundation Assistance Coalition, de Healtwell Foundation en de National Foundation for Transplants kunnen financiële hulp of fondsenwerving bieden aan patiënten in nood. Lokale organisaties zoals Katholieke liefdadigheidsinstellingen, Joodse sociale diensten, Lions Club International, Lutherse sociale diensten en het Leger des Heils kunnen ook financiële hulp bieden.

veel farmaceutische bedrijven of gespecialiseerde apotheken hebben financiële bijstandsprogramma ‘ s of stichtingen opgezet om patiënten in financiële moeilijkheden gratis toegang tot geneesmiddelen te bieden.Dr. Holter-Chakrabarty moedigde iedereen aan die geïnteresseerd was in het verhogen van de deelname aan het onderzoek om hun patiënten te helpen gebruik te maken van deze middelen. Bij Stephenson Cancer Center, vertelde ze, het personeel besefte dat zonder het maken van financiële middelen gemakkelijker beschikbaar, ze waren nooit van plan om te kunnen helpen sommige van de onderbediende bevolking van Oklahoma.De middelen van Stephenson omvatten vijf maatschappelijk werkers en vier patiëntennavigators die met de onder – en onverzekerde populaties werken om hen te helpen toegang te krijgen tot de nodige ondersteuning om deel te nemen aan klinische proeven. Het centrum heeft ook programma ‘ s opgezet om de inheemse Amerikaanse bevolking van de staat te ondersteunen, die goed is voor ongeveer een derde van de proefdeelnemers van het centrum.

” we hebben een van de hoogste aanwervingspercentages in het land, maar we doen het in de wetenschap dat we niet kunnen hebben dat deze individuen hun huizen verliezen omdat ze al deze kosten van het proces moeten betalen,” zei Dr.Holter-Chakrabarty.

deelname aan het onderzoek in het centrum omvat ook een ontmoeting met financiële adviseurs, en patiënten worden gescreend zodat ze zich bewust zijn van de kosten bij het begin.

“dit kan heel eng voor hen zijn,” zei ze. “Dus, zodra ze zijn gegaan door middel van financiële screening, doen we een tweede scherm met onze maatschappelijk werkers en navigators om ervoor te zorgen dat we identificeren alle andere middelen die ze gaan nodig hebben.”

de bedoeling is om mensen een volledig beeld te geven van deelname aan klinische proeven, niet om hen af te schrikken van inschrijving, zei Dr.Holter-Chakrabarty. “Als we dat doen, zal de wetenschap nooit verder komen of behandelingen naar onze patiënten brengen. Maar we moeten wel goed en eerlijk werk doen om patiënten te informeren over de kosten die verbonden zijn aan klinische proeven. We moeten dat evenwicht bewaren.”- Door Leah Lawrence

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.