Recomendar dexametasona na meningite bacteriana pode melhorar os resultados dos pacientes?

O mecanismo de benefício de corticosteróides no bacteriana meningitis1

Quando os antibióticos são dados na meningite bacteriana lise desencadeia uma profunda resposta inflamatória no espaço subaracnóide do cérebro. Esta inflamação leva a edema cerebral, que por sua vez gera uma cascata de eventos, incluindo hipertensão intracraniana, redução da pressão de perfusão cerebral, e, eventualmente, a lesão neuronal, causando morbidade e mortalidade.

o ensaio de referência que demonstrou o benefício da dexametasona em adultos

Antes de 2002, houve uma escassez de dados relativos ao papel dos corticosteróides na meningite bacteriana. Com base em estudos em animais e principalmente em ensaios não controlados, houve um sinal de potencial benefício, o que levou ao estudo europeu de dexametasona na idade adulta de meningite bacteriana em 2002.2

este grande ensaio, multicêntrico, randomizado, envolveu 301 doentes adultos com suspeita de meningite bacteriana. Os doentes foram aleatorizados para receber dexametasona (10 mg IV de 6 em 6 horas) ou placebo durante 4 dias. O que é importante é que este tratamento foi iniciado antes (dentro de 20 minutos) ou concomitantemente com a antibioticoterapia. Dado o mecanismo de benefício proposto relativamente à redução da resposta inflamatória, o momento da administração em relação à terapêutica antibiótica é provavelmente um aspecto crítico da terapêutica com corticosteróides.

o objectivo primário do ensaio foi uma pontuação “desfavorável” na escala Glasgow Outcome Scale, medida após 8 semanas. Esta escala de resultados mede morbilidade e mortalidade com uma pontuação de 1 (Morte), 2 (vegetativa), 3 (deficiência grave), 4 (deficiência moderada), ou 5 (incapacidade ligeira ou nenhuma). Para o objectivo primário, “desfavorável” foi definido como doentes com deficiência moderada (uma pontuação de 4) ou inferior.

os doentes tratados com dexametasona tiveram menos probabilidade de apresentar resultados desfavoráveis do que os doentes tratados com placebo (15% vs 25%). De forma impressionante, a dexametasona demonstrou mesmo uma redução na mortalidade (7% vs 15%). A análise de subgrupo por tipo de bactéria sugeriu que a meningite devido ao Streptococcus pneumoniae demonstrou benefício, enquanto outros tipos bacterianos (como Neisseria meningitidis) não mostraram benefício, embora este último subgrupo tenha sido dramaticamente sub-alimentado e em risco de erro estatístico de tipo II.Porque é que a dexametasona é o corticosteróide preferido na meningite bacteriana?

embora teoricamente qualquer corticosteróide deva reduzir a inflamação secundária à lise bacteriana, existem 2 razões importantes para preferir a dexametasona. Em primeiro lugar, a dexametasona é apoiada por um grande ensaio clínico no qual se provou que uma dose específica é eficaz.2 segundo, em comparação com outros corticosteróides, a dexametasona (e a betametasona) têm as propriedades anti-inflamatórias mais potentes e as semi-vidas biológicas mais longas.3

efeitos adversos da dexametasona na meningite bacteriana

a dose de dexametasona estudada no artigo de referência de 2002 é substancial—a dose de 40 mg de dexametasona por dia é equivalente a 250 mg de prednisona por dia.3 tendo em conta que a dose é administrada apenas durante 4 dias, o efeito adverso mais comum é a hiperglicemia. Uma vez que muitos doentes irão provavelmente ser admitidos numa unidade de cuidados intensivos, será frequentemente necessária uma perfusão de insulina IV para manter a normoglicemia. Para além da hiperglicemia, outros riscos de doses elevadas de corticosteróides incluem hemorragia gastrointestinal e infecções secundárias, embora ambos os efeitos adversos sejam muito pouco frequentes e normalmente associados a terapêutica de longa duração.

eficácia de corticosteróides em meningites bacterianas pediátricas1

as orientações do IDSA não recomendam corticosteróides em recém-nascidos (devido à falta de dados clínicos que sustentem a eficácia). Entre os lactentes (>6 semanas de idade) e as crianças, a preponderância da evidência apoia a utilização de dexametasona (0, 15 mg/kg IV de 6 em 6 horas durante 2 a 4 dias), particularmente em doentes com meningite de Haemophilus influenzae, e é recomendada nas directrizes do IDSA.

um simples apelo à acção para os farmacêuticos

os farmacêuticos podem desempenhar um papel importante no tratamento da meningite bacteriana, garantindo que a dexametasona é administrada em doentes com suspeita de meningite bacteriana. Como a dexametasona não é um antibiótico, é frequentemente negligenciada no tratamento agudo da meningite. Os principais aspectos desta recomendação incluem os seguintes::

  • a Dexametasona reduz a morbilidade e a mortalidade na meningite bacteriana, atenuando a resposta inflamatória secundária à lise bacteriana, que frequentemente causa efeitos fisiológicos prejudiciais.
  • a Dexametasona deve ser administrada antes (20 minutos antes) ou concomitantemente com antibióticos. Provavelmente não há benefício se o corticosteróide for administrado após o início dos antibióticos.
  • a dexametasona é administrada por via intravenosa sob a forma de 10 mg (ou 0, 15 mg/kg em pediatria) IV Q6hr durante um período máximo de 4 dias.Existe evidência de benefício tanto na pediatria como em adultos com meningite bacteriana.
  • Tunkel AR, et al. Pratique orientações para a gestão da meningite bacteriana. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-1284.
  • de Gans J, et al.; European Dexametasona in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexametasona em adultos com meningite bacteriana. N Engl J Med. 2002;347(20):1549-1556.
  • Croussos GP, Capítulo 39. Antagonistas adrenocorticosteróides & antagonistas adrenocorticais. In: Katzung BG, et al. Basic & Clinical Pharmacology. 11th ed. NY: McGraw Hill; 2011.

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